🤔 Comprendre mon contrat de mutuelle : les définitions clés

🧾 Les termes essentiels

• FR – Frais Réels
  Montant effectivement payé par l’assuré pour un acte ou une prestation médicale.
• BR(R) – Base de Remboursement (Reconstituée)
  Montant de référence fixé par la Sécurité sociale sur lequel elle calcule le remboursement. Elle peut être reconstituée en l’absence de tarif opposable.
• TFR – Tarif Forfaitaire de Responsabilité
  Tarif de référence utilisé par la Sécurité sociale pour certains médicaments ou dispositifs médicaux (en vigueur depuis le 08/09/2003).
• TM – Ticket Modérateur
  Partie des frais restant à la charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale, calculée comme la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé.
• TC – Tarif de Convention
  Tarif fixé par la Sécurité sociale dans le cadre d’accords avec les professionnels de santé conventionnés.
• TA – Tarif d’Autorité
  Tarif très faible appliqué lorsqu’un professionnel de santé n’est pas conventionné. Le remboursement est alors calculé sur cette base.
• LPPR – Liste des Produits et Prestations Remboursables
  Catalogue officiel définissant les dispositifs médicaux et prestations remboursés par la Sécurité sociale.
• PMSS – Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
  Montant de référence servant à calculer certaines cotisations et prestations, actualisé chaque 1er janvier.
• DPTM – Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée
  Mécanismes permettant de mieux encadrer les dépassements d’honoraires :
  • CAS : Contrat d’Accès aux Soins (ancien dispositif)
  • OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée
  • OPTAM-CO : Variante spécifique pour les spécialistes en chirurgie et obstétrique
• HLF – Honoraires Limites de Facturation
  Plafond de facturation applicable dans le cadre des DPTM.

• PLV – Prix Limites de Vente
  Prix maximum de vente pour certains médicaments ou dispositifs, fixé réglementairement.

   

❌ À noter : frais non pris en charge par votre mutuelle

Certaines dépenses restent obligatoirement à la charge de l’assuré, même avec une mutuelle :

• Participation forfaitaire obligatoire : 1 € par consultation ou acte médical.
• Franchises médicales :
  • 0,50 € par boîte de médicaments,
  • 0,50 € par acte d’auxiliaires médicaux,
  • 2 € par transport sanitaire.
• Majoration hors parcours de soins : majorations réglementaires en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
• Dépassements autorisés non pris en charge : dans certains cas de dépassements d’honoraires ou absence d’adhésion au DPTM.