🤔 Qu'est-ce que le délai de carence ?

Le délai de carence d'une Complémentaire Santé représente la période durant laquelle les garanties du contrat ne sont pas en vigueur. Pendant cette période, les dépenses de santé ne sont pas remboursées ou sont remboursées à un niveau inférieur aux garanties habituelles.

Ce délai commence dès la souscription de la Complémentaire Santé et varie en fonction des assureurs, des contrats et des types de garanties.

• Exemple : Le 1er février, j'adhère à une complémentaire santé avec un délai de carence de 3 mois pour les frais optiques. Cela signifie que je ne pourrai bénéficier d'un remboursement pour l'achat de lunettes qu'à partir du 1er mai.

A quelles garanties s'applique le délai de carence ?

En règle générale, le délai de carence de la mutuelle ne concerne que certaines garanties, souvent celles liées aux dépenses de santé les plus coûteuses, telles que :

👓 les frais liés aux lunettes ;

👁️ la chirurgie réfractive oculaire ;

🦷 les traitements dentaires et les implants ;

🦻 les appareils auditifs ;

💶 les dépassements d'honoraires médicaux ;

🛏️ les frais supplémentaires pour une chambre individuelle lors d'une hospitalisation ;

👶 les frais liés à la maternité ;

🚨 les frais d’obsèques.

• A quoi sert le délai de carence ?

Pour les assureurs, le délai de carence est une mesure de protection visant à prévenir les abus de la part des souscripteurs qui pourraient s'engager dans un contrat uniquement pour obtenir le remboursement de dépenses importantes telles qu'une intervention oculaire, la pose d'une prothèse dentaire etc.

Le rôle d'une complémentaire santé est de couvrir un risque plutôt que de répondre à des besoins de santé planifiés par le patient. Le délai de carence est ainsi instauré pour appliquer ce principe en exigeant de cotiser pendant une période minimale avant de pouvoir bénéficier des remboursements.

❗A noter que la Sécurité sociale ne met généralement pas en place de délai de carence, à moins de circonstances particulières. Par exemple, les indemnités journalières en cas d'arrêt de travail sont habituellement versées après trois jours sans indemnisation.