📢 Le ticket modérateur correspond à la différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et le remboursement de la Sécurité Sociale. Les dépassements d’honoraires ne font pas partie du ticket modérateur.
Il concerne tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, etc.
Exemple :
La BRSS d'une consultation chez le médecin traitant est de 25 €.
Le taux de prise en charge par la Sécurité Sociale est de 70 %.
Le Ticket modérateur = 25€ - 0.70x25€ = 7,50 €.
Le ticket modérateur peut-il être pris en charge ? 🤔
La plupart des Complémentaires Santé remboursent le ticket modérateur.
Pour savoir si je bénéficie de cette prise en charge, il faut que je me réfère à mon tableau de garanties figurant dans mon contrat ou sur mon espace personnel.
❗ ATTENTION : Il faut regarder si le tableau de garanties inclut le remboursement de la Sécurité Sociale ou pas.
Si le remboursement de la SS est inclus, cela signifie que l’expression des garanties concerne le remboursement de la Complémentaire ET de la Sécurité Sociale
Exemple : La garantie exprime 160% de la BRSS // BRSS = 50€ // Remboursement de la SS = 30€
- Si le tableau de garanties inclut le remboursement de la SS :
Remboursement Complémentaire = 160% de la BRSS – le remboursement de la SS
= 160% x 50€ – 30€ = 50€
- Si le tableau de garanties n’inclut pas le remboursement de la SS :
Remboursement Complémentaire = 160% de la BRSS
= 160% x 50€ = 80€
Lorsque le tableau de garanties inclut le remboursement de la SS, une garantie à 100% BRSS correspond au remboursement du ticket modérateur.
Si la garantie indique un remboursement supérieur au ticket modérateur, cela signifie que ma Complémentaire Santé rembourse aussi une partie, voire l’intégralité, des éventuels dépassements d’honoraires.
L'exonération du ticket modérateur signifie que l'Assurance maladie rembourse intégralement les dépenses de santé à certaines personnes dans des situations particulières :
- 👶 Les nouveau-nés pendant les 30 jours suivant leur naissance, pour les frais d'hospitalisation
- 🙋♀️ Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS)
- 🏥 Les dépenses d'hospitalisation à partir du 31e jour
- 🦷 Les enfants dès 6 ans pour leurs examens de prévention bucco-dentaire
- 🤰 Les femmes enceintes, à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après leur accouchement, pour tous les actes médicaux et prestations remboursables, liés ou non à la grossesse
- 😷 Les personnes atteintes d'une affectation de longue durée (ALD) : l'assuré est exonéré de ticket modérateur en ALD uniquement pour les actes médicaux liés à sa maladie
- 💊 Les dépenses liées à une interruption volontaire de grossesse et aux contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans
- 🤕 Les dépenses de soins liées à un acte de terrorisme
- 🧪 Les analyses de laboratoire pour détecter le sida et l'hépatite C
- ♿ Les personnes titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension militaire d'invalidité, pour la majorité de leurs dépenses de santé
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