🗃️ Comment comprendre mes garanties ?

Les garanties d'une assurance complémentaire santé sont généralement présentées en pourcentage ou en montant en euros. 💶

Lorsque le remboursement est exprimé en pourcentage, il est important de noter que celui-ci est calculé sur la base du tarif fixé par la Sécurité Sociale, appelé la base de remboursement (BR) ou tarif de convention (TC), et non sur le tarif pratiqué par le professionnel de santé.

📃 Les pourcentages affichés dans un tableau de garanties comprennent à la fois le remboursement de la Sécurité Sociale et celui de la mutuelle.

Par exemple, un remboursement à 100 % signifie que le total du remboursement de la Sécurité Sociale et de la mutuelle équivaudra à la base de remboursement. Cependant, en cas de dépassements d'honoraires pratiqués par le professionnel de santé, ces frais supplémentaires ne seront pas nécessairement pris en charge par la mutuelle et seront à la charge de l'assuré.

Un remboursement à 200 % signifie que le montant remboursé par la Sécurité Sociale et la mutuelle sera le double de la base de remboursement.

Par exemple, pour une consultation chez un ophtalmologue conventionné secteur 1, sans dépassement d'honoraires, le montant remboursé par la Sécurité Sociale sera de 20 € sur une base de tarif conventionnel de 30 €. Si la mutuelle rembourse à 100 %, elle prendra en charge les 30 % restants, soit 9 €, et vous serez remboursé de la totalité de la consultation.

💰 En outre, les garanties d'une mutuelle peuvent également être exprimées en forfait, indiquant le montant annuel auquel l'assuré a droit. Ce mode est couramment utilisé pour les frais optiques et les soins non remboursés par la Sécurité Sociale.

✒️ Il existe également d'autres modes de remboursement, tels que le remboursement des frais réels, qui couvre la totalité des dépenses sans reste à charge pour l'assuré, ou un remboursement mixte combinant un pourcentage du tarif de convention et un forfait annuel en euros.

📈 Il est important de faire attention aux plafonds imposés par la mutuelle, qui définissent un montant maximum par type de soins au-delà duquel aucun remboursement supplémentaire n'est effectué.